ثبت نام عموم

« فرم ثبت نام متقاضی شرکت در جشن 90-173 دانشگاه علوم پزشکی تهران »

نام

نام خانوادگی

شماره تماس

آدرس ایمیل

ID شبکه های اجتماعی

تعداد همراهان خود را مشخص نمایید.

بدون همراه

یک نفر

دو نفر

سه نفر

چهار نفر

وضعیت شرکت کننده

روز حضور خود در جشن را انتخاب فرمایید.

تمایل دارم یادبود جشن را تهیه نمایم.

عبارت روبرو را وارد نمایید.